王清任淤血理论浅析

                           河北中医药大学   崔博伟

    《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”气属阳，血属阴，载气者血也，运血者气也，气旺则血充，血盛则气足，气血调和则阴平阳秘，百病不生，若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” 《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”张仲景首创“瘀血”病名，并在《伤寒论》和《金匮要略》中描述了瘀血的主要症状、脉象和治疗原则，创立了桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄蟅虫丸等著名方剂，初步形成了血瘀证的治疗框架。王清任继承并发展了这一理论，在长期的医疗实践中，认识到气血理论的重要性，提出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”

王清任所著的《医林改错》中共列举50余种血瘀证，载有20余首活血化瘀方剂，是公认的以善于辨治血瘀证而闻名于世的医家。王清任特别强调气在血瘀证形成中的影响作用，重视气血关系，云：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人和物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”并认为，不但有“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”之气虚血瘀，也有“气有虚实”“血有亏瘀”之气滞血瘀、血虚血瘀。除此之外，“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，即寒邪凝滞经脉、热邪灼伤津液均可造成血瘀。对血瘀证的病因认识十分全面。

在对瘀血的认识上，王清任又有“久病入络为瘀”之说，在治疗上，有“审气血之枯荣，辨经络之通滞”，无形中将自身思想与叶天士的学术观点相契合，而叶天士亦有“气虚则补中以行气，血衰则养营以通络”的论述，这与王清任的立法组方特点亦有一致性，二者异中有同，同中有异，有相须相使之妙，共同延续发挥了《素问·调经论》载：“病在脉，调之血，病在血，调之络”及“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治疗原则。

在血瘀证治疗上，王清任遣方用药不忘气血并调。气虚血瘀者补气为主，辅以化瘀，其补气最擅应用黄芪，用量少则八钱，如治疗产后抽风的黄芪桃红汤；多则八两，如治疗半身不遂的补阳还五汤；一至四两使用最多，如治疗腿部活动不利的黄芪赤风汤。在补阳还五汤的方后服法中，王清任特意嘱咐“如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后，渐加致四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两。”足以表明其对黄芪的重视。至于以血瘀为主者，王清任用药则变为化瘀力专，理气灵活^[5]，理气药按瘀血部位不同而不同，理气的同时以引经报使之用。如治疗胸中血瘀证之血府逐瘀汤，用四物汤加桃仁、红花活血，四逆散加开郁滞之气机，桔梗引诸药于膈上，又添牛膝引血下行；治疗肚腹血瘀证之膈下逐瘀汤，用桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等化瘀，又用乌药温暖下元，香附、枳壳行气疏肝，延胡索、五灵脂活血止痛；治疗头面四肢、周身血管血瘀证之通窍活血汤，以桃仁、红花、赤芍、川芎活血，并兼老葱、麝香、黄酒引药达于经络、通阳开窍，川芎亦可引诸药上至巅顶。

王清任的淤血治法有以下几种：

1. 分部逐瘀法。王清任依解剖部位辨证血瘀，“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”而针对少腹血瘀或胞宫血瘀又立少腹逐瘀汤；针对痘疮“皆是瘀血凝滞于血管”而立通经逐瘀汤治疗；针对“气血凝滞脑气”设癫狂梦醒汤、会厌部血瘀立会厌逐瘀汤等。
2. 补气活血法。针对气虚血瘀证，将补气药与活血药有机配合，创立补气活血法。使气足而血活，补气以活血，且化瘀而不伤正，补气而不留邪，达到“周身之气通而不滞，血活而不留瘀，气通血活，何患疾病不除”（见《医林改错·黄芪赤风汤》）的治疗目的。
3. 通窍活血法。窍者，乃指五官七窍、毛窍、心窍等。若窍道瘀阻，气血不行，每致五官、皮肤毛窍、心窍闭塞不通而为病，而皮肤毛窍血瘀所致“毛发脱落”“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”等；眼窍血瘀之患“眼疼白珠红”；鼻窍血瘀之患“糟鼻子”；耳窍血瘀之患“耳聋年久”；口窍血瘀“出臭气”；等。
4. 解毒活血法。这是他为霍乱吐泻、天花等传染病，提出“活其血，解其毒”治疗原则，将解毒法与活血化瘀法结合起来，创解毒活血法，如治疗霍乱上吐下泻的解毒活血汤、治疗天花的通经逐瘀汤，均属此法的代表方剂。

5、清热化瘀法。针对血热而瘀之病机，将清热法与活血化瘀法结合运用。如治疗“瘟毒烧炼”气血凝滞所引起的霍乱、天花，即选用了清热解毒药与活血化瘀药相配伍；而对于瘀久化热者，如积块日久、小儿痞块等出现瘀热，可选用清热凉血化瘀法；膈下逐瘀汤所用丹皮、赤芍之类，即寓清热凉血化瘀之意。

6、理气活血法。他巧妙地将舒肝理气药与活血化瘀药配伍，创制了血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、癫狂梦醒汤等，使理气活血法的临床应用更加扩大。

7、回阳化瘀法。本法系王清任抢救霍乱吐泻引起的元气衰竭、阳衰血瘀之危症时，创造性地将回阳救逆法与活血化瘀有机配伍而成，验之于今，现代医学对休克出现弥漫性血管内凝血者，所采用的抗凝剂等，仍没有超越百年前王氏所创的“回阳化瘀”法治疗思想。   

 8.攻下逐瘀法。本法是将通里攻下法与逐瘀活血法相结合而成。通过攻下通里，使瘀血邪毒从肠腹排除。如《医林改错》列举的“加味止痛药散”、“古下瘀血汤”等，均为本法的代表方剂。

9、温中活血法。系将温中健脾法与活血化瘀法结合运用之法。如王氏创制的止泻调中汤，即选用黄芪、党参、白术、附子、良姜、官桂等温中健脾药与当归、川芎、红花、白芍等活血养血药相配伍。

10、滋阴化瘀法。病久、瘀久皆易伤阴，特别是瘟毒感染之热性病，由于“瘟毒烧炼”更易伤阴，引起血瘀阴伤之症，王氏将活血化瘀法与滋阴养血法灵活结合。

11、通痹逐瘀法。王氏认为风寒湿热之邪“入于血管，痛不移处”，当属血瘀。此时若“总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活”（《医林改错·痹症有瘀血说》）。因此用温热发散、利湿降火或滋阴等均难收效。

12、温经化瘀法。血遇寒则凝泣。对于经脉虚寒，气血瘀阻，既要温经散寒，又要化瘀以通经，才能标本兼治，相辅相成。王清任取《金匮要略》温经汤合《和剂局方》失笑散加减化裁，成为温经化瘀有效之方。

13、活血化痰法。气郁则血瘀，气郁湿亦聚。情志郁结，不但可以导致血瘀不行，且可导致湿聚痰生，往往形成痰瘀互结为患；若痰瘀互结蒙心滞脑，亦可引起情志病症，如癫狂证等。王氏认为“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”是癫狂证的主要病因

14、化瘀调神法。如王氏创制的足卫和荣汤，除用补气活血药物外，选用酸枣仁一味养血调神定惊，治痘后气虚血瘀所致抽风等证，即将活血化瘀法与养血调神法结合运用。